一、总则
第一条为贯彻落实中央《关于深化医药卫生体制改革的意见》中关于鼓励工会等社会团体开展多种形式医疗互助活动的精神，发扬团结友爱、互助互济的光荣传统，有效帮助患病职工减轻个人医疗费用负担，提高职工的医疗保障水平，发挥工会组织在促进社会保障体系建设中的积极作用，特制定本办法。
第二条东阳市在职职工住院医疗互助保障纳入金华市级统筹，由金华市总工会组织和领导。全市按照统一参保对象、统一缴费标准、统一保障期限、统一给付政策、经费分级管理的原则开展医疗互助活动。东阳市职工互助保障会负责在职职工住院医疗互助活动实施办法的制定、修订和组织实施工作。市总工会职工服务中心具体负责基层工会申请参加人员的登记建档、互助保障金的收取和保障金给付申请的受理、审核、发放等工作。
二、互助保障对象
第三条凡东阳市行政区域范围内建立工会的国家机关、各类企事业单位、社会团体、民办非企业等单位中已参加东阳市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的在职职工（符合国家法定就业年龄），均可参加活动。其它特殊情况，另行处理。
单独建立工会的由所在单位工会统一组织参加；联合工会参保，由联合工会提供所属基层单位名单，参加东阳市职工基本医疗保险在职职工数10人（含10人）以上的单位可单独办理参保手续，10人以下单位由联合工会统一办理。
参加东阳市基本医疗保险在职职工数在100人（含）以下单位参加人数不低于80%，在职职工数在101人至500人（含）的单位参加人数不低于75%，在职职工数在501人以上的单位参加人数不低于70%。
第四条职工互助保障会不定期核查各参保单位参保人员的资格，被核查单位要及时提供相关资料，积极主动配合核查。参保单位应严格审核参保人员的资格，提供真实准确的参保在职职工信息。不得将非本单位职工及不符合参保条件的职工纳入医疗互助保障对象，对发现不是参保对象参保的，交纳的保障金不予退还，已报销的费用予以追缴，同时审核其所在参保单位的所有参保人员资格。
三、互助保障期限、项目和交费标准
第五条职工医疗互助每期一年，保障期限为当年7月1日至次年6月30日。到期另办续保手续。
第六条医疗互助保障项目分基本项目和特定项目。参加特定项目的参保职工应当参保医疗互助基本项目。基本项目交费标准为每人每期49元，特定项目交费标准为每人每期1元，两项合计交费标准为每人每期50元。一个保障年度内不办理退保和新增人员的参保。医疗互助保障金可由单位行政、工会、职工个人交纳或共同交纳。如共同交纳的，具体比例由各单位自行确定。根据《中华人民共和国企业所得税法实施条例》和财政部、国家税务总局《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》(财税〔2009〕27号)的规定：企业根据国家有关政策规定，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除；超过的部分，不予扣除。
四、参保手续
第七条各参保单位到市总工会职工服务中心办理参保手续。参保时须提供以下材料：
1、参加在职职工住院医疗互助保障活动的人员名册一份（内容包括序号、姓名、性别、身份证号码、手机号码、参加何种医保）和相同内容的EXCEL电子文档一份；
2、填写《在职职工住院医疗互助保障参保单》一式二份，并加盖参保单位工会印章。
第八条参保单位办理参保手续及交纳互助保障金的时间为保障期限开始前两个月内。
五、基本项目给付标准
第九条参加医疗互助基本项目的职工，住院或特殊病种门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按以下标准给付：
（一）住院费用：
1、参加职工基本医疗保险的互助职工起付标准至最高支付限额间的医保费用经统筹基金支付后的个人承担（按比例自负）部分，分段给付互助保障金：5000元（含）以下，给付50%；5001元至10000元（含），给付60%；10001元以上，给付70%。住院起付标准按50%给予补助。
2、参加城乡居民基本医疗保险的互助职工起付标准至最高支付限额间的医保费用经统筹基金支付后的个人承担（按比例自负）部分，分段给付互助保障金：5000元（含）以下，给付30%；5001元至10000元（含），给付35%；10001元以上，给付40%。住院起付标准按50%给予补助。
3、对异地城乡居民基本医疗保险的互助职工，在其医疗保险申报地医院住院就医，经当地农合新型农村合作医疗住院补偿结算后，仍无法界定其医保按比例自负金额的，按其个人自付金额分段给付互助保障金：5000元（含）以下，给付20%；5001元至10000元（含），给付25%；10001元以上，给付30%。住院起付标准按50%给予补助。
4、一个保障年度内多次住院的分次按以上办法给付互助保障金。
（二）特殊病种特病门诊费用：特殊病种门诊治疗发生的医疗费，起付标准及特病自负部分按40%给付互助保障金。
第十条一个保障年度内，每份互助保障金累计给付限额为3万元。达到最高给付限额时保障责任即告终止。
第十一条职工在互助期满时该次治疗尚未结束，如已按规定续保，个人承担部分医疗费用按日平均计算，然后分两个互助年度分别结算。如没有续保，则按日平均计算后互助期外的费用不给付互助保障金。
第十二条单位已建立补充医疗保障制度的，不影响本办法规定之保障待遇。
六、基本项目申请和给付
第十三条申请领取互助保障金，应提供以下材料：
1、在职职工住院医疗互助保障金给付申请表；
2、申请人身份证复印件一份（委托他人办理同时提供代办人身份证复印件）；
3、医疗机构出院记录（或出院小结）；
4、住院收费票据或医保部门医疗费用报销结算表（如原件确需在其他部门报销，提供报销部门签具意见并盖章后的复印件）。住院收费票据显示的工作单位与实际参保单位不一致时，参保职工社保由单位交纳的，另需提供社会保险个人信息查询凭证，其他情形则提供银行工资流水清单。
5、特殊病种需提供特殊病种专用病历本原件和复印件及特殊病种门诊收费票据；
6、申请人银行卡复印件（互助保障金按规定打入申请人银行卡）。
第十四条职工服务中心收到申请人材料后，在七个工作日内给付互助保障金。
第十五条参保职工发生医疗费用后原则上在本互助期（当年7月1日至次年6月30日）内申请办理互助保障金给付。有特殊情况的应在互助期满后两个月内办理，否则视为对申领权利的放弃。
七、特定项目申请和给付
第十六条参加特定项目的参保职工可享受特定互助金待遇。参保职工在互助期内因病死亡，给付互助金若不足10000元的（含当期已发生的医疗互助金给付），补足10000元。
第十七条互助保障职工的合法继承人申请特定互助金时，应提供以下资料并及时到职工服务中心办理。
1、《东阳市在职职工特定互助金给付申请表》一式二份，并加盖参保单位工会印章；
2、参保职工死亡证明材料；
3、合法继承人身份证、与参保职工身份关系证明（户口簿、结婚证、基层组织证明）、参保职工的身份证和个人银行卡原件和复印件。
八、互助保障金筹集和管理
第十八条互助保障金主要来源有：会员单位交纳的互助保障金、政府和工会补助、社会各界的捐赠、利息及其它收入。
第十九条职工医疗互助保障金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集和使用。市职工互助保障会名下设立职工医疗互助保障金专户，实行独立核算，专款专用。市总工会每年在工会经费预算中安排一定的资金，作为各级职工医疗互助保障活动工作经费。
第二十条职工互助保障监事会对互助保障金的使用管理进行监督。互助保障金的使用管理接受财政、审计部门监督。
九、风险基金制度
第二十一条金华市职工互助保障会设立医疗互助保障风险基金，用于互助期内互助金不足的补充。
十、除外责任
第二十二条因下列情形之一发生的医疗费用，不给付互助保障金：
1、在互助期限外发生的住院和特病门诊医疗费用；
2、不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用；
3、因打架斗殴、吸毒、违法犯罪、自杀、酗酒等情形及应当由第三人负担医疗费用的；
4、因工伤、生育等所发生的医疗费用；
5、在境外就医的；
6、非本单位职工及不符合参保条件的职工发生的医疗费用；
7、其它利用各种欺诈、作弊行为等骗取互助保障金的。
第二十三条被保障人有第二十三条第六款、第七款所指行为的，职工互助保障会即终止对其的保障责任，并追回已给付的互助保障金。
十一、附则
第二十四条市职工互助保障会将根据政策变化和医疗互助保障金运作情况，对参保对象、参保费用、保障项目、保障标准、工作程序等进行调整和完善。
第二十五条本办法自理事会表决通过之日起施行。
第二十六条本办法由东阳市职工互助保障会负责解释。
东阳市职工互助保障会
二〇一八年四月二十三日
